Políticas para proveedores no contratados

Bienvenido al Centro de Recursos de Políticas para Proveedores No Contratados de Hometown Health y Senior Care Plus. Las siguientes políticas y procedimientos describen las directrices y responsabilidades de los proveedores no contratados a la hora de prestar servicios a nuestros afiliados.

1. Remisión de proveedores contratados para afiliación a Medicare Advantage - Senior Care Plus

Responsabilidad de los afiliados: Los miembros de Senior Care Plus no serán responsables económicamente de los servicios prestados por un proveedor no contratado cuando sean remitidos por un proveedor contratado.
Requisito de autorización: Todos los servicios que requieran autorización previa según las políticas de Senior Care Plus deben ser autorizados previamente, independientemente de la fuente de derivación, incluida la autorización para ver a un proveedor fuera de la red. Si no se obtiene la autorización, se denegará el pago.
Responsabilidad del proveedor: En los casos en que no se obtenga la autorización requerida, el proveedor no contratado asume toda la responsabilidad económica del coste de los servicios. El afiliado y el plan de salud deben quedar exentos de toda responsabilidad.

Remisión de proveedores contratados para afiliación comercial

Responsabilidad de los afiliados: Los afiliados pueden ser considerados responsables económicamente de los servicios prestados por un proveedor no contratado cuando son remitidos por un proveedor contratado.
Requisito de autorización: Todos los servicios que requieran autorización previa según las políticas de Hometown Health deben autorizarse por adelantado, independientemente de la fuente de derivación, incluida la autorización para ver a un proveedor fuera de la red para cualquier miembro de un plan HMO o EPO. Si no se obtiene la autorización, se denegará el pago.

2. Requisitos de autorización previa

Autorización previa obligatoria: Todos los servicios fuera de la red (excluidos los servicios de urgencia) requieren autorización previa. Los proveedores no concertados deben presentar solicitudes de autorización previa para todos los servicios.
Proceso de presentación: Las solicitudes de autorización deben enviarse por fax al 775-982.3774. El Formulario de Autorización Médica Previa o creando una cuenta en nuestro portal online EpicCare Link.

3. Presentación de reclamaciones

Hometown Health dispone de 180 días desde la fecha del servicio para presentar una reclamación de pago, a menos que la ley exija lo contrario. Si el pagador es el pagador secundario, Hometown Health dispone de 365 días desde la fecha del servicio para presentar una reclamación de pago.
Para todas las presentaciones de reclamaciones, pero en particular para las reclamaciones en papel, presta especial atención a los siguientes puntos:
Nombre y número de identificación del afiliado exactamente como aparecen en su tarjeta de identificación
Fecha de nacimiento del afiliado
Número de Identificación Fiscal del Proveedor - No utilices un sello de firma que oculte de algún modo el Número de Identificación Fiscal (NIF)
Codificación precisa de todos los diagnósticos y servicios de acuerdo con las directrices nacionales de codificación
Identificador nacional de proveedor del proveedor y/o identificador nacional de proveedor de servicios (NPI) en el CMS-1500

Los requisitos completos para las reclamaciones incluyen:

Nombre del afiliado (introdúcelo exactamente como aparece en su DNI)
Número de identificación del afiliado 35 En vigor el 01/01/2025
Dirección del miembro
Sexo del miembro
Fecha de nacimiento del afiliado (mm/dd/aaaa)
Relación del afiliado con el abonado
Nombre del suscriptor (introdúcelo exactamente como aparece en el DNI del afiliado)
Número de identificación del abonado
Nombre del grupo empresarial del abonado
Número de grupo del empresario del abonado
Nombre del médico, profesional sanitario, proveedor auxiliar o centro de salud remitente
Firma del médico, profesional sanitario, proveedor auxiliar o representante del centro que presta el servicio
Dirección donde se prestaron los servicios
Dirección del médico, profesional sanitario, proveedor auxiliar o centro “remitir a”.
Número de teléfono del médico, profesional sanitario, proveedor auxiliar o centro que realiza el servicio (proporciona esta información de forma coherente con cómo se presenta dicha información en tu acuerdo con nosotros)
NPI del médico, profesional sanitario, proveedor auxiliar o centro y TIN federal
Nombre y NIF del médico remitente (si procede)
Fecha del servicio(s)
Lugar(es) de prestación
Número de servicios (días/unidades) prestados
Códigos de procedimiento CPT-4 y HCPCS actuales, con modificadores cuando proceda
Códigos de diagnóstico CIE-10 actuales por código de servicio específico al máximo nivel de especificidad (es esencial comunicar el diagnóstico principal para el servicio realizado, especialmente si hay más de un diagnóstico relacionado con una partida)
Gastos por servicio y gastos totales
Información detallada sobre otras coberturas de seguro
Información relacionada con el trabajo, el automóvil o los accidentes, si se dispone de ella
Coste de compra al por menor (o coste acumulado de alquiler al por menor) superior a 1.000 $ para el aparato médico duradero
Número actual de 11 dígitos del Código Nacional de Medicamentos (NDC) para todas las solicitudes presentadas con códigos de medicamentos. El número NDC debe introducirse en el campo 24D del formulario CMS-1500 o en el segmento LIN03 del formulario electrónico HIPPA 837 Professional. 36 En vigor el 01/01/2025

Información adicional necesaria para completar el formulario CMS-1450 (UB-04):

Fecha y hora de admisión
Fecha y hora del alta
Código del estado del afiliado al alta
Tipo de código de factura (4 dígitos)
Tipo de ingreso (por ejemplo, urgencias, emergencias, electivo, neonatal)
Código(s) de ingresos actual(es) de 4 cifras
Código actual de diagnóstico principal (nivel más alto de especificidad), con el indicador aplicable de presente en el momento del ingreso (POA) en las reclamaciones de pacientes hospitalizados según las directrices de CMS
Otros códigos de diagnóstico actuales, si procede (máximo nivel de especificidad), con el indicador aplicable de presente en el momento del ingreso (POA) en las reclamaciones de pacientes hospitalizados según las directrices de CMS
Códigos de procedimiento CIE-10 actuales para procedimientos de hospitalización
Identificación del médico tratante
Para los procedimientos ambulatorios, proporciona los ingresos y los códigos CPT o HCPCS adecuados
Para servicios ambulatorios, códigos CPT o HCPCS específicos del proveedor y código(s) de ingresos apropiado(s) (por ejemplo, laboratorio, radiología, diagnóstico o terapéutico)
Rellena la casilla 45 para servicios de fisioterapia, terapia ocupacional o logopedia (códigos de ingresos 0420-0449)
Presentar las reclamaciones de acuerdo con las instrucciones especiales de facturación que puedan estar indicadas en tu acuerdo con nosotros
En una factura de hospitalización de tipo 011x, la fecha y hora de admisión siempre deben reflejar la hora real en que el afiliado fue admitido en régimen de hospitalización

4. Proceso de recurso para las solicitudes denegadas

Todas las reconsideraciones, incluidos los recursos, deben presentarse en un plazo de 90 días a partir de la fecha de la explicación del pago, salvo que la ley disponga otra cosa.
Derecho de recurso: Los proveedores no contratados tienen derecho a recurrir las denegaciones de reclamaciones, incluidas las relacionadas con la necesidad médica.
Exención de responsabilidad: Al presentar un recurso, los proveedores no contratados deben firmar una exención de responsabilidad, por la que se comprometen a no responsabilizar al afiliado de los servicios denegados.
Si crees que Hometown Health no ha tramitado correctamente tu reclamación por cualquier motivo, incluida la presentación a tiempo o la denegación de historiales médicos necesarios, debes presentar una reconsideración del proveedor. Las reconsideraciones deben presentarse con la siguiente información:
Número de solicitud
Nombre del miembro
Fecha de servicio
Explicación clara de por qué no estás de acuerdo con la determinación inicial
Detalles de la presentación: Las apelaciones deben presentarse por escrito a:
Hometown Health Attn: Provider Reconsiderations
10315 Professional Circle
Reno, NV 89521

5. Políticas de reembolso

Pautas de pago: El reembolso de los servicios prestados por proveedores no contratados se procesará de acuerdo con todas las leyes y normativas aplicables. Cuando no estén reguladas por leyes federales o estatales, se aplicarán las tarifas establecidas y las ediciones de política de Hometown Health y Senior Care Plus.
Facturación de saldos: Los proveedores no contratados tienen prohibido facturar a los afiliados cualquier cantidad que supere el pago del plan de salud, salvo en los casos permitidos por la ley.
Los servicios de urgencia para miembros comerciales prestados en Nevada se pagarán según lo establecido en NRS 439B. La resolución de conflictos para estos servicios se rige por la NRS 439B.754.

6. Derechos y protecciones de los afiliados

Cumplimiento de la Ley Sin Sorpresas: De acuerdo con la Ley Sin Sorpresas, los afiliados están protegidos frente a facturas médicas inesperadas por servicios de urgencia y determinados cuidados fuera de la red recibidos en centros de la red.
Exención de responsabilidad: Los proveedores no contratados deben aceptar eximir de responsabilidad a los afiliados en situaciones en las que se denieguen servicios por falta de autorización previa u otras infracciones de la política.