En vigor desde hoy: Cambios en la matriz de medicamentos de la prestación médica y en la lista de medicamentos preferidos de la prestación médica comercial
Tómate un momento para familiarizarte con estas actualizaciones para ayudar a mantener una atención al paciente sin fisuras y unas prácticas de facturación precisas. Si tienes alguna pregunta, no dudes en ponerte en contacto con nuestro equipo de asistencia a proveedores.
Página web de acreditación
Hometown Health cuenta ahora con una página web de Acreditación de Proveedores dedicada a ayudar a nuestros socios proveedores en el proceso de acreditación y reacreditación. La página web de Acreditación de Proveedores incluye:
* Derechos y responsabilidades del proveedor.
* Preguntas frecuentes sobre credenciales.
* Formularios para proveedores y enlaces importantes.
* ¡Cómo unirse al Comité de Asuntos Médicos de Hometown Health!
La página web de Acreditación de Proveedores es un gran recurso para entender los requisitos de acreditación y el proceso de incorporación de Hometown Health. Visita la página web de Acreditación de Proveedores aquí.
Comité de Asuntos Médicos de Hometown Health - Crear asociaciones con Hometown
Hablando del Comité de Asuntos Médicos, ¡tenemos un par de vacantes para nuevos miembros! El comité de médicos de todo el estado está formado por proveedores de diversos tipos de especialidades que revisan a los médicos que solicitan entrar en la red de Hometown Health para determinar su participación basándose en las Normas de Participación de Hometown Health. Para obtener más información o participar, visita Comité de Asuntos Médicos | Hometown Health
Página web de recursos de prevención de caídas para mayores
Ya está disponible en el sitio web de Senior Care Plus una nueva página de Recursos para la Prevención de Caídas, destinada a prevenir las caídas entre las personas mayores. La página de Recursos para la Prevención de Caídas incluye:
* Recursos educativos, como guías descargables sobre ejercicios de fuerza y equilibrio.
* Una lista de reproducción musical para fomentar la actividad física.
* Un vídeo de dos minutos con el Dr. Derek Beenfeldt, Director Médico de Hometown Health, que comparte consejos prácticos para prevenir las caídas.
* Información sobre el regalo de calcetines antideslizantes.
Los miembros de Senior Care Plus que vean el vídeo pueden ganar una única Recompensa Saludable de 5 $. Estos recursos de prevención de caídas están diseñados para que los mayores tomen medidas proactivas para salvaguardar su salud y mantener su independencia. Para más información, visita la página web de Recursos para la Prevención de Caídas aquí.
Recordatorios importantes para los socios proveedores
Recordatorio: ¡Completa tu declaración de datos de proveedores!
Aviso importante: Las solicitudes pueden ser denegadas si no se han cumplimentado los certificados de directorio requeridos.
Desde el 1 de enero de 2022, la Ley Sin Sorpresas obliga a los proveedores y centros a certificar sus datos demográficos cada 90 días. Para evitar que te eliminen del directorio o que te denieguen una solicitud, ¡haz tu declaración hoy mismo!
Hometown Health se ha asociado con BetterDoctor de Quest Analytics para recoger tus atestados trimestrales de datos de proveedores. Hay dos opciones para atestiguar:
* Atestiguar a través del portal BetterDoctor utilizando el código de acceso seguro que recibes de BetterDoctor de Quest Analytics por correo electrónico, fax y/o correo directo cada trimestre.
O
* Atestigua mediante una lista si tu organización incluye 20 o más profesionales en varios lugares de servicio. Envía tu lista trimestral a rosters@questanalytics.com.
¿Tenemos tu dirección de correo electrónico actual?
Es importante que Hometown Health tenga archivada una dirección de correo electrónico exacta de tu oficina, ya que es la forma más fácil de atestiguar. Si deseas actualizar tu dirección de correo electrónico con nosotros, ponte en contacto con HTHProviderrelations@hometownhealth.com.
Nuestro objetivo es garantizar que los afiliados puedan acceder a la asistencia que necesitan cuando y donde la necesiten. Eso empieza con una información precisa sobre los proveedores, que nos ayuda a mantener actualizado nuestro directorio, permitiendo a nuestros afiliados encontrar la asistencia adecuada sin barreras innecesarias. Gracias por tu colaboración vital para hacer accesible una asistencia de calidad.
Recordatorio del Plan Dual de Medicare/Medicaid
Como recordatorio, al facturar los servicios médicos del Plan Dual Extensivo con Senior Care Plus, asegúrate de recopilar la información tanto de Medicaid como de Medicare de estos afiliados. Con los Planes Duales, si hay algún coste compartido por el afiliado, recuerda facturar directamente a Medicaid, ya que no se debe facturar a los afiliados por los servicios de este plan.
Gracias por tu comprensión y colaboración.
Para ayudar a los proveedores y a los afiliados a acceder a los servicios cubiertos de forma más eficaz, Hometown Health anima a utilizar su directorio de proveedores online en www.hometownhealth.com para encontrar proveedores participantes.
Recordatorio: Responsabilidades de remisión y autorización
Hometown Health desea recordar a todos los proveedores que remitan a los afiliados su responsabilidad de dirigirlos a proveedores de la red siempre que sea posible. Las derivaciones a proveedores no concertados pueden dar lugar a gastos de bolsillo inesperados y a retrasos en la atención, lo que puede repercutir negativamente en la experiencia del afiliado.
Además, es responsabilidad del proveedor obtener las autorizaciones y derivaciones necesarias cuando dirija a los afiliados a especialistas o servicios, incluidos análisis de laboratorio, estudios del sueño y pruebas genéticas.
Puntos clave a recordar:
* Las matrices de autorización están disponibles en la página de proveedores de HometownHealth.com y en la página principal del portal EpicCare Link.
* Como se indica en tu contrato de servicios de proveedor, debes derivar pacientes sólo a proveedores contratados dentro de la red de Hometown Health.
* Las derivaciones a proveedores fuera de la red pueden suponer gastos de bolsillo inesperados para los afiliados.
* Si es necesaria una derivación a un proveedor fuera de la red, envíala a través de EpicCare Link o por fax para que pueda ser revisada. Si se determina que la derivación al proveedor fuera de la red está justificada, nuestro equipo de Gestión de la Utilización Sanitaria presentará la solicitud a Contratación para coordinar una carta de acuerdo (LOA).
Si Hometown Health recibe una apelación por servicios fuera de la red que fueron denegados por falta de autorización previa:
* El proveedor remitente es responsable de coordinar una resolución de pago con el proveedor fuera de la red.
* Esta resolución de pago debe abordar los gastos de bolsillo del afiliado y completarse en un plazo de diez (10) días hábiles a partir de la notificación, según nuestras Directrices Administrativas.
Te agradecemos que sigas colaborando para que nuestros afiliados reciban una atención de alta calidad y rentable.
Documentación del cáncer según las directrices de codificación CIE-10
Es apropiado codificar el cáncer como activo durante el período de tiempo entre el diagnóstico inicial y la finalización del tratamiento (ya sea por escisión o por finalización de la quimioterapia y/o radioterapia). El cáncer no tratado que está en observación (espera vigilante) debe codificarse como activo.
Una vez finalizado el tratamiento, conviene utilizar un código de «antecedentes de neoplasia maligna» [Z85.-].
*Es importante recordar que el uso de lenguaje cuantitativo como «Descartar, probable, posible o coherente con» no puede codificarse como cáncer activo en la consulta.
Las siguientes directrices de codificación de la CIE 10 CM te serán útiles para decidir qué códigos son apropiados:
* Cuando se ha extirpado un tumor maligno primario pero se dirige a ese lugar un tratamiento posterior, como una intervención quirúrgica adicional para el tumor maligno, radioterapia o quimioterapia, debe utilizarse el código de tumor maligno primario hasta que finalice el tratamiento.
*Cuandouna neoplasia maligna primaria ha sido previamente extirpada o erradicada de su lugar, no hay más tratamiento (de la neoplasia maligna) dirigido a ese lugar, y no hay evidencia de ninguna neoplasia maligna primaria existente en ese lugar, debe utilizarse un código de la categoría Z85, Antecedentes personales de neoplasia maligna, para indicar el antiguo lugar de la neoplasia maligna.
*Cualquiermención de extensión, invasión o metástasis a otro lugar se codifica como neoplasia maligna secundaria a ese lugar.
* Los códigos de seguimiento se utilizan para explicar la vigilancia continua tras el tratamiento completo de una enfermedad, afección o lesión. Implican que la afección se ha tratado por completo y ya no existe.
* Los códigos de seguimiento pueden utilizarse junto con los códigos de historial para ofrecer una visión completa de la enfermedad curada y su tratamiento. El código de seguimiento se secuencia primero, seguido del código de historial.
*Z08 Cita para un examen de seguimiento tras finalizar el tratamiento de una neoplasia maligna.
*Z85- Antecedentes personales de neoplasia maligna.
* Si en la visita de seguimiento se descubre que una enfermedad ha reaparecido, debe asignarse el código de diagnóstico de la enfermedad en lugar del código de seguimiento.
*La leucemia es la única excepción, ya que esta enfermedad tiene códigos específicos de «en remisión».
Derechos y responsabilidades de los afiliados
Sólo un recordatorio: puedes encontrar información sobre los Derechos y Responsabilidades de los Afiliados en las Directrices Administrativas. En Hometown Health, un afiliado es alguien que cumple todas las normas de elegibilidad de la Prueba de Cobertura y cuyo formulario de inscripción ha sido aceptado por Hometown Health Plan.
Las Directrices Administrativas enumeran los requisitos para los miembros, el proceso para dar de baja a un miembro y una declaración de los derechos y responsabilidades de los miembros. Para más información, visita Hometown-Health-Administrative-Guidelines-06012025.pdf.
Consejos y trucos para dar la vuelta a tiempo
Actualización de la implantación del Anexo EDI:
Con el nuevo proceso para presentar 275 archivos/adjuntos, los proveedores deben incluir ahora un segmento PWK con un número de control de adjunto en el archivo de reclamación 837 relacionado. Esto garantiza que el anexo -que también debe incluir el mismo número de control- se vincule correctamente a la reclamación correspondiente.
El segmento PWK notifica a Hometown Health que se espera un archivo adjunto y nos permite procesarlo adecuadamente.
Ten en cuenta que los proveedores deben enviar primero el archivo de reclamación 837 antes de enviar el archivo adjunto 275. Esto garantiza que la solicitud, junto con el segmento PWK y el número de control, ya están en el sistema para que el archivo adjunto se pueda emparejar correctamente. Si el 275 se envía antes que el 837, el archivo adjunto no se vinculará a una reclamación y no se cargará en Tapestry.
Hometown Health sólo aceptará adjuntos 275 solicitados, es decir, aquellos que se correspondan directamente con una reclamación presentada. Si un proveedor envía adjuntos 275 no solicitados (no vinculados a una reclamación), Optum rechazará el envío porque no hay ninguna reclamación con la que comparar el adjunto.
Actualizaciones de la autentificación del nivel de servicio - Proceso racionalizado para mejorar la visibilidad
Epic ha implementado recientemente algunas actualizaciones diseñadas para mejorar la visibilidad y facilitar a nuestros proveedores comunitarios la distinción entre una remisión y una autorización.
Prevemos que esta mejora agilizará el proceso y reducirá cualquier confusión en el futuro.
Ahora deberías notar que el número de referencia en EpicCare Link mostrará su estado como «autorizado». Cuando la aprobemos, se emitirá un nuevo número, que será el número de autorización real y ese número aparecerá en la carta de aprobación como número de referencia. Dentro de EpicCare Link, la derivación puede aparecer como «autorizada», sin embargo, es importante abrir la derivación y confirmar el estado para asegurarse de que ha sido «autorizada» y no «pendiente de revisión».
Si tienes alguna pregunta, no dudes en ponerte en contacto con tu Representante de Servicios a Proveedores.
¡Consejos útiles para mejorar los plazos de entrega con la acreditación!
Uno de los problemas más frecuentes con los que se encuentra nuestro equipo de acreditación al revisar las solicitudes y los documentos justificativos está relacionado con el seguro de responsabilidad profesional (mala praxis). Hometown Health exige a todos los facultativos que mantengan una cobertura actual de al menos 1 millón de dólares por suceso y 3 millones de dólares en total, proporcionada por una compañía de seguros autorizada para operar en el estado en el que el facultativo esté autorizado y ejerza.
Ten en cuenta que se acepta la cobertura según la Ley Federal de Reclamaciones por Agravios o la NRS 41.038 con un límite legal de NRS 41.035. Hometown Health exige una copia del Certificado de Seguro (COI) de cada póliza que figure en la solicitud de acreditación. Cada COI debe incluir el nombre del profesional o ir acompañado de una carta con membrete de la empresa que confirme que el proveedor está cubierto por la póliza. Visita la página web de acreditación para obtener más información sobre el Seguro de Responsabilidad Profesional (Mala Praxis): Acreditación de Proveedores | Hometown Health.
A continuación encontrarás los boletines archivados:
