Formularios de afiliación
Servicio y asistencia a los afiliados
Derecho de acceso
Si un miembro actual desea autorizar a Hometown Health a utilizar y/o divulgar la información médica y sanitaria del miembro a un representante personal, el miembro debe rellenar este formulario y enviarlo a Hometown Health.
Formulario de solicitud de continuidad asistencial
Utiliza este formulario para solicitar una ampliación de la asistencia de tu profesional sanitario actual si ha abandonado la red del plan de salud y ahora se le considera fuera de la red.
Formulario de solicitud de reembolso
Utiliza este formulario para el reembolso de gastos de reclamaciones de bolsillo. Descárgate el formulario, lee las instrucciones y rellena el anverso del formulario. Tendrás que hacer que el médico o el centro rellenen el reverso del formulario. Una vez cumplimentado, envíalo al departamento de Atención al Cliente de Hometown Health siguiendo las instrucciones del Departamento de Reclamaciones por correo electrónico a Customer_Service@hometownhealth.com o por fax al 775-982-3751.
Formulario de Reclamación de Medicamentos Recetados Optum Rx Commercial
Si un afiliado actual necesita solicitar el reembolso de una receta que pagó de su bolsillo, deberá cumplimentar este formulario. Una vez cumplimentado, envía el formulario con el recibo o recibos de farmacia a: Optum Rx Claims Department, PO Box 650629, Dallas, TX 75265-0629
Formulario de designación de médico - HMO y PPO
Si tu médico no está en nuestra red, puedes proponerlo para que lo tengamos en cuenta. Haz clic en el formulario de la red correspondiente y sigue las instrucciones para enviarlo.
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