Definiciones útiles adicionales

A continuación encontrarás una lista de palabras y frases sobre seguros médicos con las que deberías familiarizarte como parte de tu afiliación a Hometown Health.

Importe permitido: el importe que Hometown Health Plan ha determinado como pago adecuado por el/los servicio/s prestado/s o cualquier otro importe que el Proveedor del Plan y Hometown Health Plan hayan acordado que se aceptará como pago por el/los servicio/s prestado/s. La cantidad permitida para los proveedores no contratados la determinan los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Recurso - Un tipo especial de queja que presentas si no estás de acuerdo con la decisión de denegar una solicitud de servicios sanitarios y/o medicamentos con receta o el pago de servicios y/o medicamentos con receta que ya has recibido. También puedes presentar una queja si no estás de acuerdo con una decisión de suspender los servicios que estás recibiendo. Por ejemplo, puedes solicitar una apelación si nuestro Plan no paga un medicamento/artículo/servicio que crees que deberías poder recibir. En el apartado 5 se explican los recursos, incluido el proceso para presentarlos.

Facturación de saldo: solicitud de pago de un proveedor a un miembro por la diferencia entre la cantidad permitida por Hometown Health Plan y los cargos facturados. La facturación de saldo no está permitida por los proveedores del plan.

Período de prestación: en el Plan Original de Medicare, se utiliza un período de prestación para determinar la cobertura de las estancias como paciente hospitalizado en hospitales y centros de enfermería especializada. El periodo de prestación comienza el primer día que ingresas en un hospital o centro de enfermería especializada cubierto por Medicare. El periodo de prestación finaliza cuando no has estado ingresado en ningún hospital o centro de enfermería especializada durante 60 días seguidos. Si vas al hospital (o SNF) después de que haya finalizado un periodo de prestación, comienza un nuevo periodo de prestación. No hay límite en el número de periodos de prestación que puedes tener. El tipo de asistencia que se cubre depende de si se te considera un paciente ingresado para las estancias en el hospital y en el SNF. Debes estar ingresado en el hospital como paciente interno, no sólo en observación. Eres paciente ingresado en un SNF sólo si tu asistencia en el SNF cumple determinadas normas de nivel de asistencia especializada. Concretamente, para ser paciente interno de un SNF, debes necesitar cuidados diarios de enfermería especializada o de rehabilitación especializada, o ambos.

Medicamento de marca - Medicamento de venta con receta fabricado y vendido por la empresa farmacéutica que lo investigó y desarrolló originalmente. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula de principio activo que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y, por lo general, no están disponibles hasta que ha caducado la patente del medicamento de marca.

Año natural - Periodo que comienza el 1 de enero y finaliza doce (12) meses consecutivos después, el 31 de diciembre.

Cobertura catastrófica - Fase de la prestación farmacéutica de la Parte D en la que pagas un copago o coseguro bajo por tus medicamentos después de que tú u otras partes cualificadas en tu nombre hayáis gastado 4.350 $ (2009) en medicamentos cubiertos durante el año cubierto.

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) - La agencia federal que gestiona el programa Medicare.

Coste compartido - El coste compartido se refiere a las cantidades que un afiliado tiene que pagar cuando recibe medicamentos/servicios. Incluye cualquier combinación de los tres tipos de pagos siguientes (1) cualquier cantidad deducible que un plan pueda imponer antes de que los medicamentos/servicios estén cubiertos; (2) cualquier cantidad fija de «copago» que un plan pueda exigir que se pague cuando se reciben medicamentos/servicios específicos; o (3) cualquier cantidad de «coseguro» que deba pagarse como porcentaje de la cantidad total pagada por un medicamento/servicio.

Determinación de cobertura - Decisión de tu plan de medicamentos de Medicare sobre si un medicamento que te han recetado está cubierto por el plan y el importe que, en su caso, debes pagar por la receta. En general, si llevas tu receta a una farmacia y ésta te dice que la receta no está cubierta por tu plan, eso no es una determinación de cobertura. Si no estás de acuerdo, tienes que llamar o escribir a tu plan para solicitar una decisión formal sobre la cobertura.

Medicamentos cubiertos: término que utilizamos para referirnos a todos los medicamentos con receta cubiertos por nuestro Plan.

Servicios cubiertos: término general que utilizamos en la «Constancia de cobertura» (EOC) para referirnos a todos los servicios y suministros sanitarios que cubre nuestro Plan.

Cobertura de medicamentos recetados acreditable - Cobertura (por ejemplo, de una empresa o sindicato) que es al menos tan buena como la cobertura de medicamentos recetados de Medicare.

Cuidados de custodia - Cuidados para necesidades personales más que para necesidades médicas. Los cuidados de custodia son los que pueden prestar personas que no tienen conocimientos ni formación profesional. Estos cuidados incluyen ayuda para caminar, vestirse, bañarse, comer, preparar dietas especiales y tomar medicamentos. Medicare no cubre los cuidados de custodia a menos que se presten como otros cuidados que estés recibiendo además de los cuidados diarios de enfermería especializada y/o los servicios especializados de rehabilitación.

Servicio de Atención al Cliente - Departamento de nuestro Plan encargado de responder a tus preguntas sobre afiliación, prestaciones, reclamaciones y recursos.

Baja o Desafiliación - El proceso de poner fin a tu afiliación a nuestro Plan. La baja puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (por decisión ajena). En tu «Prueba de Cobertura» (EOC) se habla de la baja.

Equipo médico duradero - Determinado equipo médico que ordena tu médico para utilizarlo en casa. Algunos ejemplos son andadores, sillas de ruedas o camas de hospital.

Atención de urgencia: servicios cubiertos que son 1) prestados por un proveedor cualificado para prestar servicios de urgencia; y 2) necesarios para evaluar o estabilizar un estado médico de urgencia.

Evidencia de cobertura (EOC) e información de divulgación: documento, junto con tu formulario de inscripción y cualquier otro anexo, cláusula adicional u otra cobertura opcional seleccionada, que explica tu cobertura, lo que debemos hacer, tus derechos y lo que tienes que hacer como afiliado a nuestro Plan.

Excepción - Tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, te permite obtener un medicamento que no está en el formulario del patrocinador de tu plan (una excepción al formulario), u obtener un medicamento no preferido al nivel preferido de reparto de costes (una excepción de nivel). También puedes solicitar una excepción si el patrocinador de tu plan te exige que pruebes otro medicamento antes de recibir el que solicitas, o si el Plan limita la cantidad o la dosis del medicamento que solicitas (excepción al formulario).

Exclusión - Artículos o servicios que Senior Care Plus no cubre. Eres responsable de pagar los artículos o servicios excluidos.

Procedimientos y artículos experimentales: artículos y procedimientos que Medicare determina que no son generalmente aceptados por la comunidad médica. A la hora de decidir si un servicio o artículo es experimental, Hometown Health Plan seguirá los manuales de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) o seguirá las decisiones ya tomadas por Medicare, a excepción de los procedimientos y artículos sometidos a ensayos clínicos aprobados, los procedimientos y artículos experimentales no están cubiertos dentro de la «Evidencia de Cobertura» (EOC).

Formulario - Lista de medicamentos cubiertos facilitada por el Plan.

Medicamento gen érico - Medicamento de venta con receta aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) por tener los mismos principios activos que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.

Reclamación - Tipo de queja que presentas sobre nosotros o sobre uno de nuestros proveedores/farmacias de la red, incluida una queja relativa a la calidad de tu atención. Este tipo de queja no implica disputas sobre cobertura o pagos. Consulta tu «Evidencia de cobertura» (EOC) para obtener más información sobre las reclamaciones.

Auxiliar sanitario a domicilio - Un auxiliar sanitario a domicilio presta servicios que no necesitan las habilidades de un enfermero o terapeuta con licencia, como ayuda con los cuidados personales (por ejemplo, bañarse, ir al baño, vestirse o realizar los ejercicios prescritos). Los asistentes sanitarios a domicilio no tienen licencia de enfermería ni proporcionan terapia.

Atención sanitaria a domicilio - Atención de enfermería especializada y algunos otros servicios sanitarios que recibes en tu domicilio para el tratamiento de una enfermedad o lesión. Los servicios cubiertos figuran en el Cuadro de prestaciones de la «Evidencia de cobertura» (EOC) de la Sección 10, bajo el epígrafe «Asistencia sanitaria a domicilio.» Si necesitas servicios de asistencia sanitaria a domicilio, nuestro Plan te los cubrirá siempre que se cumplan los requisitos de cobertura de Medicare. La asistencia sanitaria a domicilio puede incluir los servicios de un asistente sanitario a domicilio si los servicios forman parte del plan de asistencia sanitaria a domicilio para tu enfermedad o lesión. No están cubiertos a menos que también recibas un servicio especializado cubierto. Los servicios sanitarios a domicilio no incluyen los servicios de ama de llaves, servicios de comida ni cuidados de enfermería a tiempo completo en casa.

Cuidados paliativos - Una forma especial de cuidar a los enfermos terminales y de asesorar a sus familias. Los cuidados paliativos son cuidados físicos y asesoramiento prestados por un equipo de personas que forman parte de una agencia pública o empresa privada certificada por Medicare. Dependiendo de la situación, estos cuidados pueden prestarse a domicilio, en un centro de cuidados paliativos, en un hospital o en una residencia de ancianos. Los cuidados de un centro de cuidados paliativos tienen por objeto ayudar a los pacientes en los últimos meses de vida proporcionándoles consuelo y aliviando el dolor. La atención se centra en los cuidados, no en la curación. Para más información sobre los cuidados paliativos, visita www.medicare.gov y, en «Herramientas de búsqueda», elige «Buscar una publicación de Medicare» para ver o descargar la publicación «Prestaciones paliativas de Medicare.»

Hospitalista - Médico especializado en tratar a pacientes cuando están en el hospital y que puede coordinar tu asistencia si ingresas en un hospital del Plan Senior Care Plus.

Atención hospitalaria - Atención sanitaria que recibes cuando te ingresan en un hospital.

Límite de coberturainicial: límite máximo de cobertura en el periodo de cobertura inicial.

Periodo de cobertura inicial: es el periodo que transcurre antes de que tus gastos totales en medicamentos, hayan alcanzado los 2.700 $ (2009), incluidas las cantidades que hayas pagado y lo que nuestro Plan haya pagado en tu nombre.

Multa por inscripción tardía - Importe que se añade a tu prima mensual por la cobertura de medicamentos de Medicare si estás sin cobertura acreditable (cobertura que se espera que pague, de media, al menos lo mismo que la cobertura estándar de medicamentos con receta de Medicare) durante un periodo continuado de 63 días o más. Pagarás este importe superior mientras tengas un plan de medicamentos de Medicare. Hay algunas excepciones.

Bloqueo - Significa que estás «bloqueado» por los proveedores de Senior Care Plus, excepto para la atención de urgencia o los servicios de diálisis fuera de la zona. Ni Medicare ni Senior Care Plus pagarán la atención no autorizada recibida a través de un proveedor ajeno al plan.

Cargo máximo: la cantidad cobrada o la cantidad que Hometown Health Plan determine como cargo vigente, la que sea menor, por los servicios en la zona en la que se prestan. Los importes superiores al importe máximo permitido no se aplican al máximo de gastos de bolsillo por servicios de proveedores ajenos al plan.

Médicamente necesarios: servicios o suministros que son adecuados y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de tu enfermedad; se utilizan para el diagnóstico, la atención directa y el tratamiento de tu enfermedad; cumplen las normas de la buena práctica médica en la comunidad local; y no son principalmente para tu comodidad o la de tu médico.

Medicare - El programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal terminal (generalmente aquellas con insuficiencia renal permanente que necesitan diálisis o un trasplante de riñón).

Plan Medicare Advantage (MA) - A veces denominado Medicare Parte C. Plan ofrecido por una empresa privada que tiene un contrato con Medicare para proporcionarte todas las prestaciones de la Parte A (hospitalaria) y la Parte B (médica) de Medicare. Un plan MA ofrece un conjunto específico de prestaciones sanitarias con la misma prima y nivel de gastos compartidos a todas las personas con Medicare que viven en el área de servicio cubierta por el Plan. Las organizaciones Medicare Advantage pueden ofrecer uno o más planes Medicare Advantage en la misma área de servicio. Un Plan Medicare Advantage puede ser una HMO, una PPO, un Plan Privado de Pago por Servicio (PFFS) o un plan de Cuenta de Ahorros Médicos de Medicare (MSA). En la mayoría de los casos, los Planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos con receta). Estos planes se denominan Planes Medicare Advantage con Cobertura de Medicamentos Recetados. Todas las personas que tienen la Parte A y la Parte B de Medicare pueden inscribirse en cualquier Plan de Salud de Medicare que se ofrezca en su zona, excepto las personas con insuficiencia renal terminal (a menos que se apliquen determinadas excepciones).

Cobertura de medicamentos con receta de Medicare (Parte D de Medicare): seguro que ayuda a pagar los medicamentos con receta para pacientes ambulatorios, vacunas, productos biológicos y algunos suministros no cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare.

Póliza «Medigap» (Seguro Complementario de Medicare): seguro complementario de Medicare que venden las compañías de seguros privadas para cubrir las «lagunas» en la cobertura del Plan Original de Medicare. Las pólizas Medigap sólo funcionan con el Plan Medicare Original. (Un plan Medicare Advantage no es una póliza Medigap).

Afiliado (Afiliado a nuestro Plan o «Afiliado al Plan»): Persona con Medicare que cumple los requisitos para recibir los servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro Plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Farmacia de la red: una farmacia de la red es una farmacia en la que los afiliados a nuestro Plan pueden obtener sus prestaciones de medicamentos con receta. Las llamamos «farmacias de la red» porque tienen contrato con nuestro Plan. En la mayoría de los casos, tus recetas sólo están cubiertas si se dispensan en una de nuestras farmacias de la red.

Proveedor de la red: «proveedor» es el término general que utilizamos para médicos, otros profesionales sanitarios, hospitales y otros centros sanitarios autorizados o certificados por Medicare y por el Estado para prestar servicios sanitarios. Los llamamos «proveedores de la red» cuando tienen un acuerdo con nuestro Plan para aceptar nuestro pago como pago total y, en algunos casos, para coordinar además de prestar los servicios cubiertos a los afiliados a nuestro Plan. Nuestro Plan paga a los proveedores de la red en función de los acuerdos que tenga con ellos o si éstos aceptan prestarte los servicios cubiertos por el Plan. Los proveedores de la red también pueden denominarse «proveedores del plan».

Proveedor no perteneciente al Plan o centro no perteneciente al Plan: proveedor o centro con el que no hemos concertado la coordinación o prestación de servicios cubiertos a los afiliados a nuestro Plan. Los proveedores ajenos al plan son proveedores que no están empleados, no son propiedad de nuestro Plan, no están gestionados por él o no tienen contrato para prestarte servicios cubiertos. Como se explica en este folleto, la mayoría de los servicios que recibes de proveedores ajenos al plan no están cubiertos por nuestro Plan ni por Medicare Original.

Visita al consultorio: visita para recibir servicios cubiertos a tu médico de cabecera, especialista u otros proveedores.

Prestaciones complementarias opcionales: prestaciones no cubiertas por Medicare que se incluyen en tu paquete de prestaciones.

Determinación de la organización: la organización Medicare Advantage ha tomado una determinación de la organización cuando ella, o uno de sus proveedores, toma una decisión sobre los servicios MA o el pago que crees que debes recibir.

Plan Medicare Original - («Medicare Tradicional» o Medicare «Pago por servicio») El Plan Medicare Original es la forma en que muchas personas obtienen su cobertura de asistencia sanitaria. Es el programa nacional de pago por visita que te permite acudir a cualquier médico, hospital u otro proveedor de asistencia sanitaria que acepte Medicare. Debes pagar la franquicia. Medicare paga su parte del importe aprobado por Medicare, y tú pagas la tuya. El Medicare Original tiene dos partes: La Parte A (Seguro Hospitalario) y la Parte B (Seguro Médico) y está disponible en todo Estados Unidos.

Proveedor o centro fuera de la red: proveedor o centro con el que no hemos acordado coordinar o prestar servicios cubiertos a los afiliados a nuestro Plan. Los proveedores fuera de la red son proveedores que no están empleados, no son propiedad ni están gestionados por nuestro Plan, ni tienen contrato para prestarte servicios cubiertos. El uso de proveedores o centros fuera de la red se explica en tu «Prueba de Cobertura» (EOC) de la Sección 2.

Farmacia fuera de la red: farmacia que no tiene contrato con nuestro Plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los afiliados a nuestro Plan. Como se explica en esta Constancia de Cobertura, la mayoría de los medicamentos que obtienes en farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro Plan, a menos que se cumplan determinadas condiciones.

Parte C - ver «Plan Medicare Advantage (MA)«

Parte D - El programa voluntario de prestaciones de medicamentos con receta de Medicare. (Para facilitar la consulta, nos referiremos al programa de prestaciones de medicamentos con receta como Parte D).

Medicamentos de la Parte D - Medicamentos que el Congreso permitió que nuestro Plan ofreciera como parte de la prestación estándar de medicamentos con receta de Medicare. Podemos ofrecer todos los medicamentos de la Parte D o no. (Ciertas categorías de medicamentos, como las benzodiacepinas, los barbitúricos y los medicamentos de venta libre, fueron excluidos específicamente por el Congreso del paquete estándar de medicamentos recetados (consulta el apartado 10 para ver una lista de estos medicamentos). Estos medicamentos no se consideran medicamentos de la Parte D.

Gestor de Beneficios de Medicamentos Recetados/Farmacia (PBM ) - Empresas que contratan Planes de Medicamentos Recetados Medicare Advantage para gestionar los servicios de farmacia. El gestor de prestaciones de Senior Care Plus es MedImpact.

Médico de Atención Primaria (MAP): profesional sanitario que seleccionas para coordinar tu asistencia sanitaria. Tu médico de cabecera es responsable de prestar o autorizar los servicios cubiertos mientras seas miembro del plan. Consulta tu «Evidencia de cobertura» (EOC) para obtener más información sobre los médicos de cabecera.

Plan de Organización de Proveedores Preferentes - Un plan de Organización de Proveedores Preferentes es un plan MA que tiene una red de proveedores contratados que han acordado tratar a los afiliados del plan por un importe de pago determinado. Un plan PPO debe cubrir todas las prestaciones del plan, tanto si se reciben de proveedores de la red como de fuera de ella. La participación en los gastos de los afiliados puede ser mayor cuando las prestaciones del plan se reciben de proveedores fuera de la red.

Autorización previa - Aprobación por adelantado para obtener servicios y/o determinados medicamentos que pueden o no estar en nuestro formulario. En una HMO, algunos servicios de la red sólo están cubiertos si tu médico u otro proveedor de la red obtiene una «autorización previa» de nuestro Plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en la Tabla de prestaciones de la «Evidencia de cobertura» (EOC) de la Sección 10.» Algunos medicamentos sólo están cubiertos si tu médico u otro proveedor de la red obtiene de nosotros una «autorización previa». Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el formulario.

Autorización previa (Parte D) - Aprobación por adelantado para obtener determinados medicamentos que pueden o no estar en nuestro formulario. Algunos medicamentos sólo están cubiertos si tu médico u otro proveedor del plan obtiene de nosotros una «autorización previa». Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el formulario.

Organización para la Mejora de la Calidad (QIO) - Grupos de médicos en ejercicio y otros expertos sanitarios pagados por el gobierno federal para comprobar y mejorar la atención prestada a los pacientes de Medicare. Deben revisar tus quejas sobre la calidad de la atención prestada por los proveedores de Medicare. Consulta el apartado 8 para obtener información sobre cómo ponerte en contacto con la QIO de tu estado y el apartado 5 para obtener información sobre cómo presentar reclamaciones a la QIO.

Derivación: aprobación de tu médico de cabecera para que recibas determinados servicios cubiertos de proveedores del plan.

Servicios de rehabilitación: estos servicios incluyen fisioterapia, logopedia y terapia ocupacional.

Límites de cantidad: herramienta de gestión diseñada para limitar el uso de determinados medicamentos por motivos de calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden referirse a la cantidad del medicamento que cubrimos por receta o durante un periodo de tiempo definido.

Área de servicio - El «área de servicio» es el área geográfica aprobada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) dentro de la cual una persona elegible puede inscribirse en un determinado plan.

Cuidados en un Centro de Enfermería Especializada (SNF ) - Nivel de cuidados en un SNF ordenados por un médico que deben ser prestados o supervisados por profesionales sanitarios autorizados. Pueden ser cuidados especializados de enfermería, servicios especializados de rehabilitación, o ambos. Los cuidados de enfermería especializados incluyen servicios que requieren las habilidades de una enfermera titulada para realizarlos o supervisarlos. Los servicios especializados de rehabilitación son la fisioterapia, la logopedia y la terapia ocupacional. La fisioterapia incluye ejercicios para mejorar el movimiento y la fuerza de una zona del cuerpo, y formación sobre cómo utilizar equipos especiales, como el uso de un andador o entrar y salir de una silla de ruedas. La logopedia incluye ejercicios para recuperar y reforzar el habla y/o la capacidad de tragar. La terapia ocupacional te ayuda a aprender a realizar las actividades cotidianas habituales, como comer y vestirte por ti mismo.

Terapia escalonada - Herramienta de utilización que requiere que pruebes primero otro medicamento para tratar tu enfermedad antes de que cubramos el medicamento que tu médico te haya recetado inicialmente.

Especialista - Médico que presta servicios sanitarios para una enfermedad o parte del cuerpo concretas. Algunos ejemplos son el oncólogo (atención a pacientes con cáncer), el cardiólogo (atención al corazón) y el ortopedista (atención a los huesos). No necesitas una remisión para concertar una cita de consulta con un Especialista del plan.

Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) - Prestación mensual que paga la Administración de la Seguridad Social a las personas con ingresos y recursos limitados que son discapacitadas, ciegas o mayores de 65 años. Las prestaciones de la SSI no son iguales que las de la Seguridad Social.

Atención necesaria urgente: son diferentes de los servicios de urgencia. Consulta el apartado 2 de tu «Prueba de Cobertura» (EOC), donde se explican los servicios «necesarios de urgencia».